Проведение разбора инцидента без поиска виновных

Разборы инцидентов, ориентированные на рост: хватит искать виноватого

Большинство компаний сталкиваются с серьезными инцидентами по меньшей мере несколько раз в год.

Мы можем принимать меры для предотвращения инцидентов, смягчения последствий и сокращения их продолжительности. Но они вряд ли исчезнут навсегда.

Однако в то же время инциденты предоставляют возможности для обучения. Они позволяют выявить уязвимости в системах, предотвратить повторение проблем, усовершенствовать процессы и смягчить последствия инцидентов, а также создать более качественное ПО в будущем.

Лучший способ сделать выводы из инцидента — это провести его разбор. В компании Atlassian такие разборы проводятся без поиска виновных.

Что такое разбор без поиска виновных?

Во время разбора инцидента команды собираются вместе, чтобы провести углубленный анализ инцидента и выяснить, что произошло и почему, как отреагировала команда, что можно сделать для предотвращения повторных инцидентов и как можно улучшить меры по реагированию в будущем.

Разборы без поиска виновных позволяют сделать все это без перекладывания ответственности.

В таких разборах предполагается, что каждая команда и каждый сотрудник действовали из лучших побуждений и опирались на известную им на тот момент информацию. Вместо того чтобы найти и наказать тех, кто допустил оплошность, участники разборов без поиска виновных стараются повысить эффективность в дальнейшем.

Возможно ли вообще проведение разбора без поиска виновных?

Нередко утверждают, что разборы без поиска виновных просто невозможны. В конце концов, обвинение и осуждение являются естественными человеческими реакциями. Личная ответственность за результат работы является неотъемлемой частью успешной команды. В глазах критиков такой разбор выглядит как неловкий семейный ужин: все пытаются улыбаться (но это не всегда получается) и не говорить то, о чем они думают на самом деле.

Скептики полагают, что цель такого разбора в том, чтобы ответственные за инцидент сотрудники чувствовали себя лучше. Такая цель может помешать реальному обсуждению и заглушить чувство ответственности.

На деле разбор инцидента без поиска виновных проводится для того, чтобы не бояться выглядеть глупо, получить выговор или даже потерять работу. Конечная его цель — создать условия для честного и объективного общения с опорой на факты, которое позволит достичь лучших результатов в будущем.

Представим, что инцидент произошел после того, как сотрудник А ошибочно предположил, что сотрудник Б развернул исправление. Вместо того чтобы тратить время в попытках возложить вину на сотрудника А или Б, при разборе инцидента без поиска виновных каждый сотрудник анализирует свои рабочие и мыслительные процессы и пытается добраться до сути проблемы.

В процессе такого разбора можно выявить, какие моменты стоит доработать. Бывают ситуации, когда не работают процессы обучения или создается путаница в документации. Возможно, в технических системах получится создать подсистему сдержек и противовесов. Так сотрудникам не придется запоминать, у кого нужно получать подтверждение.

Суть разбора без поиска виновных не в том, чтобы забыть об ответственных лицах. Такой разбор позволяет достичь открытости в общении и признать, что ИТ-инциденты сложны и можно найти несколько способов улучшить работу в будущем. Для этого даже не придется обвинять или увольнять сотрудника А.

Ценность эффективных разборов без поиска виновных

Для многих переход к разборам инцидентов без поиска виновных может потребовать изменения культуры. Однако, по нашему опыту, преимущества оправдывают приложенные усилия. Разборы без поиска виновных позволяют сделать следующее.

· Создать здоровую культуру взаимодействия между командами.

Мы не пытаемся возложить вину на другую команду, поэтому можем более эффективно сотрудничать, общаться без недомолвок и опасений, а также проявлять сочувствие к командам вокруг нас.

· Снизить вероятность игнорирования инцидентов из-за страха осуждения.

Если инцидент не влечет за собой публичное обвинение или увольнение, сотрудники с большей вероятностью расскажут о нем, доведут его до сведения команды и поделятся идеями для его исправления в будущем. Если же есть шанс потерять работу, лучше будет помалкивать и не распространяться о своих промахах.

· Создать открытую культуру обучения и непрерывно развивать ее.

Разборы без поиска виновных стимулируют команды подробно обсуждать ошибки и проводить мозговые штурмы, в результате которых рождаются идеи по улучшению рабочего процесса. Также в ходе этих разборов команды признают, что в основе инцидентов лежит множество факторов и что человеку свойственно ошибаться. У сотрудников появляется возможность учиться и развиваться вместо того, чтобы оправдывать свои решения и бояться последствий.

· Создать условия для взаимопомощи и укрепления отношений.

Взаимоотношения сотрудников А и Б могут стать крепче, если им не придется обвинять друг друга в случившемся сбое. Когда людям нечего бояться, они свободны от давления и могут поддерживать друг друга.

· Развязать командам руки, чтобы они могли добиваться наилучших результатов.

Когда на глазах сотрудников обвиняют, осуждают или даже увольняют их коллегу за допущенную оплошность, они теряют уверенность в себе и начинают бояться выполнять собственные задачи. Вслед за этим может снизиться скорость работы, а на пути будущего прогресса могут появиться препятствия.

Рекомендации по созданию культуры без поиска виновных

Чтобы внедрить успешные разборы инцидентов, в которых не происходит перекладывания ответственности, необходимо сначала заложить основу для культуры без поиска виновных. Вот что для этого нужно.

Открытое общение без осуждения за ошибки

Убедитесь, что команды знают, что это не «охота на ведьм», еще до начала собрания. Для компании это возможность учиться и совершенствоваться. Люди могут честно говорить о своих предположениях, ошибочных ожиданиях и оплошностях, не опасаясь расправы.

Поощрение честности и принятие неудач

Критики говорят, что в разборах без поиска виновных не хватает чувства ответственности? Здесь они ошибаются. Ваши разборы должны поощрять честность и чувство ответственности. Устранение страха перед последствиями освобождает людей и позволяет им честно говорить о своих оплошностях и недопониманиях. И это единственный способ их исправления.

Обмен информацией и составление хронологии

Прежде чем приступать к подробному изучению инцидента, убедитесь, что все одинаково понимают, что на самом деле произошло. Из-за неправильного понимания основной проблемы разбор инцидента может быстро пойти наперекосяк. Именно поэтому важно воссоздать хронологию инцидента.

Соблюдение последовательности в отказе от поиска виновных

Если один разбор проходит без поиска виновных, а другие — нет, избавление от страха и введение большей открытости не сработают.

Получение поддержки от высшего руководства

Разборы инцидентов без поиска виновных приведут к изменению культуры большинства организаций. Поэтому прежде чем начинать их, поговорите с высшим руководством компании, чтобы разъяснить им преимущества таких разборов и соответствующей корпоративной культуры. Изменение культуры возможно только при поддержке со стороны руководителей верхнего уровня.

Сотрудничайте

Даже команды, которые не были непосредственно вовлечены в инцидент, могут узнать из разбора что-то новое или сделать ценный вклад.

Участие различных команд в разборе поспособствует развитию сотрудничества, позволит узнать разные точки зрения и в конечном итоге поможет сделать управление инцидентами эффективнее. Если пригласить участника команды по обеспечению безопасности и конфиденциальности, команды юристов или команды по оценке рисков и соответствия требованиям, можно выявить ранее неизвестные факторы, повлиявшие на возникновение проблемы, а также другие подводные камни в существующих процессах. Кроме того, вы сможете определить, как другие команды могут усовершенствовать поддержку технических систем и процессов.

Принимайте решения, но получайте подтверждение

В результате хорошего разбора инцидента без поиска виновных получится сформулировать несколько предложений, которые помогут предотвратить будущие инциденты. Обязательно назначьте ответственного за утверждение рекомендованных действий и проверку письменных отчетов.

В компании Atlassian эту роль выполняет технический руководитель уровня подразделения. Он отвечает за изучение заключений и расстановку приоритетов для согласованных действий и мер по смягчению последствий после разбора инцидента.

История успеха по проведению разбора без поиска виновных

Действительно ли разборы без поиска виновных позволяют добиваться лучших результатов? Все в компании Atlassian указывает на существование такой зависимости.

Пару лет назад один инженер допустил серьезную ошибку в синтаксисе конфигурационного файла для критически важного оборудования. Из-за этого работа во всей компании остановилась на 45 минут. Этот инцидент обошелся нам в сотни тысяч долларов.

Вместо предъявления обвинений мы провели разбор без поиска виновных. Нам было важно не наказать кого-либо за ошибку, а выяснить, возможно ли предотвратить ее в будущем. Люди совершают ошибки, и от этого никуда не деться. Вопрос в другом: как мы можем уменьшить вероятность ошибки со стороны человека? Чтобы ответить на этот вопрос, нам нужно было знать, что произошло и почему.

Проблему решили раз и навсегда, просто добавив в конфигурационный файл автоматическую проверку на возможность запуска. Она выполняется перед загрузкой и исключает необходимость какого-либо взаимодействия человека с конфигурацией системы. Проблема, вызвавшая сбой, больше не возникнет благодаря быстрому техническому исправлению. Тот инженер до сих пор работает в компании Atlassian и существенно повышает ценность нашей команды.

В Atlassian предпочитают простые проверенные процессы, и разборы инцидентов без поиска виновных не являются исключением. Мы разработали процесс, который хорошо нам подходит; подробнее о нем можно прочитать на этом сайте или в нашем справочнике по работе с инцидентами.