Close

O caminho para um gerenciamento de incidentes melhor começa aqui

Em defesa dos 5 porquês

Há alguns anos, o método dos "5 porquês" foi a grande novidade. Agora, em muitos círculos, caiu em desuso. A prática realmente deu errado ou estamos matando mosca com bala de canhão?

Na década de 1930, o fundador da Toyota, Sakichi Toyoda, descobriu uma maneira simples de chegar à raiz de um problema: identificar o problema e perguntar por que ele aconteceu. Depois perguntar por que aquilo aconteceu. Em seguida, perguntar por que a próxima coisa aconteceu. E assim por diante, até chegar à verdadeira causa raiz do problema. Ele chamou esse método de 5 porquês, porque geralmente chegaria à causa raiz do problema na quinta pergunta.

Na década de 1970, esse método simples decolou, ganhando força não apenas na manufatura, mas em outras indústrias — incluindo tecnologia — que precisavam de uma maneira simples de chegar ao cerne de incidentes e itens.

A Toyota usa até hoje os 5 porquês para diagnosticar causas. Mas, para muitas empresas inovadoras, o romance está desaparecendo, com algumas sugerindo que a metodologia chegou ao fim.

Mas será mesmo? Os 5 porquês são mesmo irrelevantes agora? Ou estamos matando mosca com bala de canhão?

Aqui estão as cinco objeções mais comuns à metodologia e o motivo de não acharmos que esses 5 porquês devem ser tão criticados.

Objeção: os 5 porquês contribuem para a cultura da culpa

Na melhor das hipóteses, essa objeção é um mal-entendido de como funcionam os 5 porquês e a cultura de não apontar culpados. Identificar um problema não é o mesmo que envergonhar os responsáveis por ele. E assumir responsabilidade sem medo de consequências pessoais é um valor central de boas análises retrospectivas sem apontar culpados.

Uma das regras fundamentais para os 5 porquês é nunca identificar uma pessoa ou pessoas como a causa raiz. O erro humano, o erro da equipe B e a falta de atenção do funcionário X não são respostas aceitáveis para a pergunta. O que causou o erro humano? O que causou o erro da equipe B? Que processo, comportamento alterável ou fatores culturais estão em jogo aqui? Aqueles que são culpados não foram longe o suficiente com seus porquês.

Objeção: 5 é muito/pouco

Os 5 porquês não devem ser literalmente 5 porquês. Cinco é abreviação para um processo que o leva a ir mais fundo até encontrar o processo ou processos quebrados por trás do incidente.

Às vezes você vai chegar à resposta com três porquês. Às vezes vai demorar mais de cinco. O ponto aqui é continuar e fazer uma análise mais profunda da sua cadeia de causa e efeito.

Objeção: é raro existir só uma causa-raiz

Não há uma regra rígida que diz que a resposta ao último porquê tem que ser uma única causa. Nenhum fiscal dos 5 porquês vai atrás de você se a cadeia de causa e efeito se transformar em uma árvore de vários fatores.

O objetivo aqui é usar uma pergunta simples — por quê? —para chegar ao cerne do que deu errado. Problemas mais complexos podem exigir abordagens adicionais, o que não nega o poder de uma simples cadeia de porquês.

Objeção: não é holístico o suficiente

Não é mesmo? Uma das regras da estrutura é que o cerne da questão nunca é uma falha tecnológica ou "culpa do Jack!" O cerne da questão é um processo quebrado.

Por que é culpa do Jack? Não preparamos Jack para o sucesso adequadamente. Por que essa falha de tecnologia aconteceu? Temos um processo que nos permite lançar alterações sem testes adequados para capturar o item.

O objetivo dos 5 porquês não é apenas identificar uma cadeia de causas e efeitos de tecnologia. Ele pode facilmente incorporar processos, cultura e configuração de negócios do panorama geral, desde que sua equipe não esteja ignorando esses fatores.

Objeção: não podemos saber o que não sabemos

Os investigadores só podem identificar causas quando entendem os meandros dessas causas. Uma objeção comum aos métodos dos 5 porquês é que ele não é satisfatório o suficiente. Os investigadores não têm como saber o que não conhecem. Uma única pessoa não consegue descobrir corretamente a cadeia de causas e efeitos, não importa quantas vezes perguntem por quê.

A gente diz que a resposta é que os 5 porquês são um esforço de equipe. Todos os envolvidos nos incidentes devem estar envolvidos na análise retrospectiva. Pessoas com experiência prática precisam estar presentes. O gerenciamento — trazendo outra perspectiva — precisa estar envolvido. Este não é um processo que sempre funciona sozinho, o que não significa que não funciona quando você dá a todos espaço para participar.

5 porquês: usar ou não?

Então, os 5 porquês são a solução perfeita para todos os problemas? Claro que não. Há mais de uma maneira de chegar ao cerne de um incidente. Algumas culturas internas podem ser mais adequadas para outra abordagem. E certamente há maneiras de usar ou entender mal os 5 porquês e acabar com um resultado insatisfatório.

Mas não significa que a prática seja irrelevante no quadro. Na verdade, argumentamos que, para muitos, ainda é uma ferramenta útil para encontrar sintomas passados e observar o panorama geral. Até onde sabemos, as grandes objeções à metodologia não compreendem ou interpretam mal a prática.

Então, a metodologia dos 5 porquês falhou? Achamos que a resposta é "somente se você estiver fazendo errado".