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インシデント管理改善への道はここから始まります

5 つの Why の擁護

数年前、5 つの Why は大人気でした。今、多くのサークルでは、それは人気を失っています。5 つの Why はもう古いのでしょうか? それとも、その真価が理解されていないだけでしょうか?

1930 年代、トヨタの創業者である豊田佐吉は、問題の根本にたどり着く簡単な方法を発案しました。問題を特定して起こった原因を尋ねるのです。次にその原因がなぜ起こったのか尋ねます。さらに、その原因の原因がなぜ起こったかを尋ねます。これが、問題の真の根本原因に到達するまで続きます。彼はそれを 5 回のなぜと呼びました。なぜなら普通は 5 回目の質問によって、問題の根本原因に到達するからです。

1970 年代になると彼のシンプルな手法は製造だけでなく、インシデントや課題の中心にたどり着く簡単な方法が必要だったテクノロジーを含む他の産業でも採用されるようになりました。

トヨタは今でも、原因を診断するために 5 つの Why を使用しています。しかし、多くの先進的な企業にとってはそのロマンスは薄れて、この方法論は自然消滅したと語る人もいます。

しかし、本当にそうでしょうか? 5 つの Why は本当に有効ではなくなったのでしょうか? それとも、その真価が忘れ去られただけなのでしょうか?

ここでは、この方法論に対する最も一般的な 5 つの批判と、なぜこれらの 5 つの Why に対する批判が間違っているかを説明します。

批判: 5 つの Why は誰かを責める文化につながる

せいぜい、この批判は、5 つの Why 誰も責めることのない文化の働きについての誤解でしかありません。問題を特定することは、それに関与した人を非難することとは違います。そして、個人的な結果を恐れることなく説明責任を取ることは、誰も責めることのない優れた事後分析の中核的な価値です。

5 つの Why の基本的なルールの 1 つは、決して特定の個人や集団を根本原因としないことです。人的ミス、チーム B の失敗、従業員 X の注意の欠如は、質問に対する回答として容認されません。人的ミスの原因は何ですか? チーム B の失敗の原因は何ですか? どのようなプロセス、変更可能な行動、文化的要因が関わっていますか? 誰かを責めるだけでは、根本原因には到達できません。

批判: 5 つは多すぎる/少なすぎる

5 つの Why は、文字どおり 5 つの Why を意味するものではありません。5 つは、インシデントの背後にある原因となった破綻したプロセスに到達するまで掘り下げるプロセスを意味しています。

場合によっては、3 つの Why で答えに行き着くでしょう。5 つを超えることもあります。ポイントは、このプロセスを続けて、因果関係の連鎖をより深く分析することです。

批判: 根本原因が 1 つだけであることは稀である

最終的な答えは、必ずしも 1 つの原因になるわけではありません。因果関係の連鎖に複数の要因が関わっているからといって、5 つの Why がまったく無用になるわけではありません。

ここでの目標は、「なぜ」という簡単な質問によってうまくいかなかったことの根本にたどり着くことです。より複雑な問題は他のアプローチも必要とするかもしれませんが、それは単純な「なぜ」のパワーを否定するものではありません。

批判: 十分に包括的ではない

そうではないですか? フレームワークのルールの 1 つは、課題の核心は決して技術的な問題や誰かの責任ではないということです。課題の核心は、破綻したプロセスの問題です。

なぜ誰かの責任ではないのでしょうか? プロセスを成功させるための十分な準備ができていなかったからです。なぜその技術的な問題が起こったのですか? 私たちには、課題を把握するための適切なテストなしで、変更を開始することを許可するプロセスがあります。

5 つの Why は、技術の一連の因果関係を特定することだけにとどまりません。チームがこれらの要因を無視していない限り、プロセス、文化、ビジネスの全体像を簡単に組み込めます。

批判: 知らないことを知る術はない

調査員は、原因の複雑さを理解した場合にのみ原因を特定できます。5 つの Why のよくある批判は、これは不十分だという批判です。調査員は、彼らが知らないことを知る術はありません。1 人の人間がなぜを何回尋ねても、おそらく因果関係の連鎖は正しく見つけられません。

これに対しては、5 つの Why はチームの活動であると反論します。インシデントに関わった人は全員、事後分析に関わるべきです。直接経験した人が参加する必要があります。場に別の視点をもたらす経営陣が関与する必要があります。これは、常に孤立して機能するプロセスではありませんが、それは全員を関与させたら機能しないということを意味するわけではありません。

5 つの Why — 是か非か

では、5 つの Why はあらゆる問題に対する完璧な解決策でしょうか? もちろん、そうではありません。インシデントの中心にたどり着く方法は複数あります。ある社内文化においては別のアプローチに適しているものもあります。そして、5 つの Why を誤用または誤解して、満足できない結果に終わる場合も確かにあります。

しかし、それはこの方法論が常に有効ではないことを意味するものではありません。実際、多くの人にとって、それは過去の症状を掘り下げて全体像を見るための、有用な手段であると考えます。この方法論への大きな批判は、私たちが知る限りすべて的外れであったり誤解に基づいていたりします。

では、5 つの Why の方法論は無力なのでしょうか? 間違ったやり方をすればそうです。

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