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La voie vers une meilleure gestion des incidents
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En faveur des « Cinq pourquoi »

Il y a quelques années, les « Cinq pourquoi » constituaient la toute dernière nouveauté. Aujourd'hui, dans de nombreux groupes, cette pratique est laissée de côté. A-t-elle réellement échoué, ou sommes-nous en train de jeter le bébé avec l'eau du bain ?

Dans les années 1930, le fondateur de Toyota, Sakichi Toyoda, a trouvé un moyen simple pour identifier la source d'un problème : identifier le problème et demander pourquoi il s'est produit. Chercher ensuite pourquoi il s'est produit. Et ainsi de suite jusqu'à ce que vous arriviez à la vraie cause profonde de votre problème. Il a appelé cette méthodologie les « Cinq pourquoi », car il arrivait généralement à la cause profonde du problème à la cinquième question.

Dans les années 1970, sa méthode simple a vraiment décollé et gagné en vitesse, non seulement dans le secteur de la fabrication, mais également dans d'autres secteurs (dont la technologie) qui avaient besoin d'un moyen simple pour identifier le nœud des incidents et des problèmes.

De nos jours, Toyota utilise toujours la méthode des « Cinq pourquoi » pour identifier les causes. Mais pour de nombreuses entreprises avant-gardistes, l'engouement est en train de s'estomper, certaines personnes suggérant que la méthodologie a fait son temps.

Mais est-ce vrai ? Les « Cinq pourquoi » sont-ils à présent vraiment inutiles ? Ou est-ce que nous jetons le bébé avec l'eau du bain ?

Voici les cinq objections les plus courantes à cette méthodologie, et pourquoi nous ne pensons pas que ces « Cinq pourquoi » sont irréfutables.

Objection : les « Cinq pourquoi » contribuent à une culture du blâme

Au mieux, cette objection est un malentendu quant à la façon dont fonctionnent les « Cinq pourquoi » et la culture sans reproches. Identifier un problème, ce n'est pas la même chose que blâmer les personnes qui y ont contribué. Et prendre des responsabilités sans avoir peur des conséquences personnelles est une valeur fondamentale des bons post-mortems sans reproches.

L'une des règles fondamentales des « Cinq pourquoi » est de ne jamais identifier une ou plusieurs personnes comme cause profonde. « Une erreur humaine », « l'équipe B s'est plantée » ou « manque d'attention de l'employé X » ne sont pas des réponses acceptables. Quelle est la cause de l'erreur humaine ? Qu'est-ce qui a conduit l'équipe B à « se planter » ? Quels processus, comportements modifiables ou facteurs culturels sont en jeu ici ? Ceux qui s'arrêtent à rejeter le blâme ne sont pas allés assez loin dans leur questionnement.

Objection : cinq est un nombre trop/pas assez élevé

Les « Cinq pourquoi » n'ont pas vocation à être forcément au nombre de cinq. C'est un raccourci pour un processus qui vous pousse à creuser plus profondément jusqu'à ce que vous atteigniez le ou les processus dysfonctionnels à l'origine de l'incident.

Parfois, vous trouverez la réponse grâce à trois pourquoi. Parfois il vous en faudra plus de cinq. Le but ici est de continuer et de réaliser une analyse plus approfondie de votre chaîne de cause à effet.

Objection : la cause profonde est rarement unique

Il n'y a pas de règle stricte : la réponse à votre « pourquoi » final ne sera peut-être pas une cause unique. Aucune « police » des « Cinq pourquoi » ne viendra vous arrêter si votre chaîne de cause à effet se transforme en une arborescence à plusieurs facteurs.

Le but ici est d'utiliser une question simple, « pourquoi ? », pour identifier la source de ce qui dysfonctionné. Des problèmes plus complexes peuvent nécessiter des approches supplémentaires, mais cela n'enlève rien au pouvoir d'une simple série de pourquoi.

Objection : la méthode n'est pas assez holistique

Mais est-ce bien le cas ? L'une des règles du framework veut que le nœud du problème ne soit jamais un problème technologique ou « C'est la faute de Georges ! ». Le nœud du problème est un processus dysfonctionnel.

Pourquoi est-ce la faute de Georges ? Nous n'avons pas suffisamment préparé Georges à la réussite. Pourquoi ce problème technologique est-il apparu ? Nous disposons d'un processus qui nous permet de lancer des changements sans que des tests appropriés soient mis en place pour détecter le problème.

Les « Cinq pourquoi », ce n'est pas seulement identifier une chaîne de cause à effet technologique. La méthodologie peut tout aussi facilement incorporer des processus, la culture, une vue d'ensemble de la configuration de l'entreprise, tant que votre équipe n'ignore pas ces facteurs.

Objection : nous ne pouvons pas inventer des connaissances

Les enquêteurs peuvent uniquement identifier les causes lorsqu'ils comprennent les tenants et les aboutissants. Une objection commune aux « Cinq pourquoi » est qu'ils ne sont pas suffisamment performants. Nos enquêteurs ne peuvent pas inventer des connaissances. Il est possible qu'une personne n'identifie pas correctement la chaîne de cause à effet, peu importe le nombre de fois où elle demande pourquoi.

À cela, nous répondons que les « Cinq pourquoi » sont un effort d'équipe. Toute personne impliquée dans l'incident doit être impliquée dans le post-mortem. Les personnes ayant une expérience pratique doivent être présentes. La direction, qui apporte une autre perspective, doit être impliquée. Ce n'est pas un processus qui fonctionne toujours en vase clos, mais cela ne signifie pas que cela ne fonctionne pas lorsque tout le monde est impliqué.

Les « Cinq pourquoi », oui ou non ?

Alors, les « Cinq pourquoi » sont-ils la solution parfaite à chaque problème ? Bien sûr que non. Il y a plusieurs façons de parvenir à l'origine d'un incident. Certaines cultures internes peuvent se prêter davantage à une autre approche. Et il est également possible de mal utiliser ou de mal comprendre les « Cinq pourquoi » et d'obtenir un résultat insatisfaisant.

Mais cela ne signifie pas que la pratique est systématiquement inutile. En fait, nous pensons que pour beaucoup de personnes c'est un outil utile pour aller au-delà des symptômes et obtenir une vue d'ensemble. Pour autant que nous puissions le dire, les principales objections à la méthodologie passent toutes à côté de l'essentiel ou interprètent mal la pratique.

Alors, la méthode des « Cinq pourquoi » est-elle définitivement obsolète ? Selon nous, « seulement si vous ne l'utilisez pas correctement ».