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アラートによる疲弊を理解して対処する
2013 年、米国屈指の病院の 1 つで 16 歳の少年が適正用量の 3,800% の薬剤を過剰投与されました。
この病院の内蔵アラート システムによって過剰投与の処方が検知されて、医師と薬剤師にアラートが送信されました。しかしそのすぐ後に過剰投与が行われて、少年の生涯にわたる発作、全身のしびれ、苦闘が始まることとなりました。

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少年の元に薬剤が届く前に安全システムが問題を検知したにもかかわらず、どうしてこのようなことが起こったのでしょうか?
その答えは、アラートによる疲弊です。
医師と薬剤師は両者とも、システムのアラートを無視しました。医師らが毎日扱う何百もの処方のうち約 50% に対して、同じシステムによりアラートが生成されるためです。医師らはこれらのアラートのほとんどが誤検出であることを知っており、対処メカニズムとして、せいぜいアラートにざっと目を通すだけになり始めていました。
そのため、1 錠の錠剤を服用するはずだった少年は 38 錠を服用しました。彼は最終的に命を取り留めましたが、彼の健康に重大な結果をもたらしました。
このような話は病院や航空業界では一般的であり、往々にして人命にかかわる事故につながります。実際に 2013 年の調査では、20 の病院のうち 19 の病院がアラートによる疲弊を最も重要な安全上の懸念事項として位置付けていることが分かりました。
また、リスクは異なりますが、アラートによる疲弊は IT チームや DevOps チームにとってもよくある問題です。これらのチームは、ビジネスを推進する常時稼動テクノロジーを監視しているためです。
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