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Comprendere e combattere lo stress da avvisi

Nel 2013, un ragazzo di 16 anni ricoverato presso uno dei migliori ospedali degli Stati Uniti ha ricevuto un sovradosaggio del 3800% dei suoi farmaci.

Il sistema di allerta integrato dell'ospedale ha notato il sovradosaggio e ha inviato avvisi a un medico e un farmacista. Eppure, poco tempo dopo, i farmaci sono stati comunque somministratori e sono iniziate e il ragazzo ha iniziato ad avere crisi epilettiche e una sensazione di intorpidimento di tutto il corpo, e successivamente a lottare per la vita.

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Come è potuto succedere, specialmente quando il sistema di sicurezza ha rilevato il problema prima che i farmaci arrivassero al letto del ragazzo?

La risposta è lo stress da avvisi.

Sia il medico che il farmacista hanno ignorato l'avviso del sistema perché quello stesso sistema genera avvisi per circa il 50% delle centinaia di prescrizioni di cui si occupano ogni giorno. Avevano imparato che la maggior parte di quegli avvisi erano falsi allarmi e, come meccanismo di risposta, avevano iniziato a dargli una rapida occhiata nel migliore dei casi.

E così un ragazzo che avrebbe dovuto prendere una sola pillola ne ha prese 38. E sebbene sia sopravvissuto, le conseguenze per la sua salute sono state significative.

Storie come questa sono comuni, e troppo spesso fatali, negli ospedali e nel settore dell'aviazione. In effetti, un sondaggio del 2013 ha rilevato che 19 ospedali su 20 considerano la stressa da avvisi il principale problema di sicurezza.

E sebbene i rischi siano diversi, lo stress da avvisi è comune anche per i team IT e DevOps che si occupano del monitoraggio della tecnologia always-on alla base delle nostre aziende.

Cos'è lo stress da avvisi?

Lo stress da avvisi, noto anche come stress da allarmi, si verifica quando un numero enorme di avvisi desensibilizza le persone incaricate di rispondere, portandole a perdere o ignorare gli avvisi o a fornire risposte ritardate.

Nella maggior parte dei casi il problema principale è da ricondurre all'enorme numero di avvisi. È facile rispondere a un singolo avviso, anche se interrompe il normale lavoro o il tempo libero di un dipendente su chiamata. Ma rispondere a una dozzina di avvisi in successione è più difficile. E più sale il numero, più è probabile che un dipendente si perda qualcosa di importante.

Questo problema è aggravato dal fatto che molti avvisi sono falsi allarmi. Nel settore medico, la ricerca mostra che tra il 72% e il 99% di tutti gli allarmi clinici sono falsi positivi. Per quanto riguarda la sicurezza, un sondaggio ha rilevato che il 52% degli avvisi erano falsi positivi e il 64% erano ridondanti.

Questo numero elevato di falsi allarmi spinge i lavoratori a presumere che la maggior parte degli avvisi sarà falsa e ad agire di conseguenza, proprio come il medico e il farmacista che hanno chiuso l'avviso di sovradosaggio del sistema, supponendo che si trattasse dell'ennesimo allarme insignificante.

Le tre fasi dello stress da avvisi
Le tre fasi dello stress da imprevisti

La psicologia dello stress da avvisi

Lo stress da avvisi è uno dei 10 principali problemi di sicurezza degli ospedali perché la chiusura mentale causata dagli allarmi frequenti è una tipica risposta psicologica a un numero schiacciante di avvisi.

La ragione di ciò è ciò che definiamo normalizzazione, desensibilizzazione o assuefazione, tre concetti che significano essenzialmente la stessa cosa: più sei esposto a qualcosa, più lo tolleri, lo normalizzi e lo ignori.

Questo vale sia per il lavoro che per la vita fuori dal lavoro. Ad esempio, i film romantici con protagonisti maschili eccessivamente insistenti influiscono in maniera sostanziale sulla tolleranza delle donne nei confronti di comportamenti di stalking nella vita reale. La normalizzazione dell'apatia nei confronti dell'O-ring principale della navetta spaziale Challenger portò all'esplosione del Challenger nel 1986. E quando il Petrified Forest National Park dell'Arizona ha messo cartelli per scoraggiare le persone dal rubare il legno pietrificato del parco, questa decisione gli si è ritorta contro, normalizzando il furto e aumentando gli episodi.

Proprio come un flusso infinito di scherzi telefonici potrebbe indurti a bloccare un numero o spegnere il telefono, un flusso infinito di allarmi falsi, ridondanti o poco importanti spesso porta a ignorarli. È la natura umana.

E non è solo la normalizzazione degli avvisi in generale che si applica qui. La ripetizione dello stesso avviso causa uno stress ancora maggiore. Uno studio ha rilevato che, per i medici, la probabilità di accettare un avviso si è ridotta del 30% per ogni sollecito.

I rischi dello stress da avvisi

Avvisi persi o ignorati

Come nell'esempio dello sfortunato adolescente ricoverato, il rischio maggiore di stress da avvisi è rappresentato da avvisi persi o ignorati. Quando un sistema di avvisi ha gridato al lupo troppe volte o non differenzia gli avvisi pericolosi (come un sovradosaggio del 3800%) dagli avvisi minori (come un sovradosaggio dello 0,1%), i lavoratori si abituano a prestare meno attenzione a tali avvisi.

In DevOps e IT Ops, ciò può portare a più imprevisti e a gravi conseguenze sia in termini di ricavi, costi e reputazione del marchio.

Tempi di risposta lenti

Lo stress da avvisi influisce anche sui tempi di risposta. Anche se gli avvisi non vengono persi o ignorati in modo permanente, possono essere ignorati in maniera temporanea. Dopotutto, se gli ultimi 10 avvisi che sono arrivati erano falsi allarmi, quanto è probabile che un dipendente su chiamata sia disposto ad abbandonare la cena o il letto per rispondere all'undicesimo avviso come lo era per il primo? O potrebbe sentirsi giustificato a terminare prima la sua cena?

Burnout

Avvisi costanti, interruzioni del sonno e caselle di posta piene sono la ricetta del burnout dei dipendenti e possono portare a un aumento del turnover, a una minore soddisfazione sul lavoro e a una minore produttività.

Come evitare lo stress da avvisi

Lo stress da avvisi è un problema significativo in una vasta gamma di settori che comporta conseguenze disastrose. Quindi, come possiamo evitare gli avvisi ignorati, i tempi di risposta lenti e il burnout dei dipendenti? Gli esperti indicano i processi e le policy di avviso stesse come la via da seguire.

Imposta soglie intelligenti

Un modo per evitare che i tuoi professionisti reperibili si sentano sopraffatti dagli avvisi è impostare soglie intelligenti per loro. La domanda chiave è questa: ogni avviso richiede attenzione immediata? Gli avvisi sono tutti uguali? Quali ticket richiedono un avviso immediato e quali possono essere risolti durante il normale orario di lavoro?

La risposta sta sempre nel mezzo. Perché un numero insufficiente di avvisi può causare la perdita di imprevisti, ma anche un numero eccessivo di avvisi può portare allo stesso esito a causa dello stress da avvisi.

Trovare un equilibrio è difficile per qualsiasi azienda tecnologica, ma senza cercare di trovare quell'equilibrio, i sistemi di solito sbagliano a causa di troppi avvisi e creano situazioni come quella che ha portato al sovradosaggio del 3800%.

L'aviazione sembra essere all'avanguardia nella lotta con successo allo stress da avvisi e uno dei motivi per cui sembra esserci riuscita è aver fissato soglie più alte. Il computer può tracciare oltre 10.000 punti dati, ma la percentuale di voli con eventuali avvisi, anche minori, è inferiore al 10%.

Come sottolinea il capitano Chesley "Sully" Sullenberger in un articolo di Medium Backchannel:

"Ora agli avvisi nelle cabine di pilotaggio vengono assegnate delle priorità, in modo da evitare lo stress da avvisi... Ci impegniamo molto per evitare i falsi positivi perché i falsi positivi sono una delle cose peggiori che potresti fare a qualsiasi sistema di allarme, ovvero ignorarlo."

Stabilisci priorità di avviso a più livelli

Se non tutti gli avvisi sono uguali, non dovrebbero essere visualizzati allo stesso modo nel modulo di approvazione del medico, nella casella di posta degli sviluppatori o nella strumentazione di bordo del pilota. L'impostazione di priorità degli avvisi e l'utilizzo di segnali visivi, acustici e sensoriali per indicarne la gravità può ridurre notevolmente lo stress da avvisi.

In caso di sovradosaggio del 3800%, gran parte del problema era che il sistema aveva soglie di allarme molto basse e a ogni avviso veniva data la stessa priorità. Un avviso di sovradosaggio dello 0,1% era uguale a un avviso di sovradosaggio del 3800%. E con il 50% delle richieste di farmaci che generavano questi avvisi, i medici avevano imparato a ignorarli tutti.

Ancora una volta, il settore dell'aviazione dà il buon esempio non solo definendo con decisione livelli per le proprie priorità, ma anche indicando con chiarezza la priorità con una varietà di segnali visivi e sensoriali. L'unica volta che un avviso rosso, con spie rosse, un messaggio di testo rosso, un avviso vocale e una vibrazione nel meccanismo dello sterzo, compare sulla strumentazione di controllo del pilota è se l'aereo è in pericolo immediato di arresto e il pilota deve agire immediatamente. Nessuno vuole che questi avvisi vengano ignorati e quindi sono inseriti in una categoria speciale.

Altri avvisi, anche quelli che suonano allarmanti per chi tra di noi vola spesso, come un incendio di un motore o la perdita della pressione della cabina, sono declassati ad allarmi (eventi che influiranno sulla traiettoria di volo di un aereo), avvertenze (eventi che richiedono un riscontro immediato da parte del pilota, ma potrebbero non richiedere un'azione immediata) e segnalazioni (eventi in cui non è richiesta alcuna azione, ma il pilota dovrebbe sapere che è successo qualcosa).

Man mano che l'importanza degli avvisi diminuisce, diminuiscono anche i segnali visivi, acustici e sensoriali relativi a quell'avviso. Gli allarmi meritano spie rosse, messaggi di testo e avvisi vocali (anche se non un meccanismo di vibrazione dello sterzo). Le avvertenze generalmente azioni luci color ambra e messaggi di testo. Mentre le segnalazioni sono messaggi di testo color ambra, senza spie.

I piloti sanno istantaneamente, sulla base di questi segnali, quali avvisi richiedono attenzione prioritaria e quali possono essere ragionevolmente ignorati per un momento se devono occuparsi di un altro task importante o di una serie di avvisi a cui è necessario dare la priorità.

Assicurati che gli avvisi siano utilizzabili

Gli avvisi vaghi richiedono più concentrazione, attenzione e tempo rispetto agli avvisi specifici e utilizzabili. Chiedere maggiore concentrazione e attenzione a lavoratori che sono già affaticati dall'enorme numero di avvisi, è il modo migliore per ridurre la produttività e trascurare degli avvisi.

Questo è un altro ambito in cui possiamo trarre insegnamento dal settore dell'aviazione. Per ogni tipo di avviso visualizzato nella strumentazione di controllo del pilota, c'è anche una checklist utilizzabile corrispondente all'avviso.

Consolida gli avvisi ridondanti

Gli avvisi ridondanti sono uno dei principali responsabili dello stress da avvisi. Uno studio ha rilevato che per ogni promemoria dello stesso avviso, l'attenzione della persona che lo riceve si riduce del 30%. Un altro studio ha rilevato che oltre il 60% di tutti gli avvisi nei sistemi di sicurezza era ridondante.

Consolidare questi avvisi e ridurre i promemoria, laddove possibile, può aiutare a mantenere il carico di avvisi più gestibile e a tenere alta l'attenzione da parte dei lavoratori.

Crea programmazioni bilanciate

Anche con soglie intelligenti e sistemi a più livelli, le aziende (soprattutto quelle grandi) potrebbero dover gestire un numero elevato di avvisi.

Una volta ottimizzati i sistemi, è anche importante esaminare i processi e le persone. Hai un numero sufficiente di professionisti reperibili? L'onere degli avvisi ricade troppo su una persona o su un team e tale onere può essere condiviso? Quanto sono frequenti gli avvisi? Ci sono determinati orari che richiedono una copertura maggiore o minore?

Consolida le informazioni

Il tipico professionista DevOps utilizza almeno cinque strumenti per risolvere i ticket di prestazioni. Ciò significa più luoghi, stili e tipi di avvisi, e anche tanto lavoro duplicato. Se ognuno dei cinque sistemi ha un avviso simile, hai effettivamente aumentato il carico di lavoro per il controllo degli avvisi del 500%.

Più è possibile consolidare avvisi e informazioni, più è facile ridurre la fatica di smistare tali avvisi e le informazioni che li accompagnano.

Dai priorità alla revisione e al miglioramento continui

Non esiste una soluzione unica e valida per tutti per ridurre lo stress da avvisi i pericoli che ne derivano. Per assicurarti di trovare il giusto equilibrio è essenziale sottoporre regolarmente i tuoi processi, gli avvisi e i sistemi a controlli.

Gli avvisi vengono persi? Se sì, perché? Hai impostato soglie troppo alte o troppo basse? I segnali visivi non funzionano? I lavoratori hanno normalizzato gli avvisi; una modifica del design aumenterebbe l'attenzione? Queste domande, e altre simili, dovrebbero essere riesaminate regolarmente.

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