Gestione degli imprevisti per i team high velocity
Comprendere e combattere lo stress da avvisi
Nel 2013, un ragazzo di 16 anni ricoverato presso uno dei migliori ospedali degli Stati Uniti ha ricevuto un sovradosaggio del 3800% dei suoi farmaci.
Il sistema di allerta integrato dell'ospedale ha notato il sovradosaggio e ha inviato avvisi a un medico e un farmacista. Eppure, poco tempo dopo, i farmaci sono stati comunque somministratori e sono iniziate e il ragazzo ha iniziato ad avere crisi epilettiche e una sensazione di intorpidimento di tutto il corpo, e successivamente a lottare per la vita.

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Come è potuto succedere, specialmente quando il sistema di sicurezza ha rilevato il problema prima che i farmaci arrivassero al letto del ragazzo?
La risposta è lo stress da avvisi.
Sia il medico che il farmacista hanno ignorato l'avviso del sistema perché quello stesso sistema genera avvisi per circa il 50% delle centinaia di prescrizioni di cui si occupano ogni giorno. Avevano imparato che la maggior parte di quegli avvisi erano falsi allarmi e, come meccanismo di risposta, avevano iniziato a dargli una rapida occhiata nel migliore dei casi.
E così un ragazzo che avrebbe dovuto prendere una sola pillola ne ha prese 38. E sebbene sia sopravvissuto, le conseguenze per la sua salute sono state significative.
Storie come questa sono comuni, e troppo spesso fatali, negli ospedali e nel settore dell'aviazione. In effetti, un sondaggio del 2013 ha rilevato che 19 ospedali su 20 considerano la stressa da avvisi il principale problema di sicurezza.
E sebbene i rischi siano diversi, lo stress da avvisi è comune anche per i team IT e DevOps che si occupano del monitoraggio della tecnologia always-on alla base delle nostre aziende.
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