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Der Weg zu einem besseren Vorfallmanagement beginnt hier

Alarm-Fatigue: Grundlegende Informationen und Bekämpfung

Im Jahr 2013 wurde einem 16-jährigen Jungen in einem der Top-Krankenhäuser der USA eine 3.800-prozentige Überdosierung seiner Medikamente verabreicht.

Das integrierte Warnmeldungssystem des Krankenhauses hatte die überdosierte Bestellung erkannt und Warnmeldungen an einen Arzt und einen Pharmazeuten gesendet. Trotzdem wurde dem Patienten kurz darauf die Überdosis verabreicht, was Anfälle, Taubheit im ganzen Körper und schlussendlich einen Kampf um das Leben des Jungen nach sich zog.

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Wie konnte das passieren, zumal das Sicherheitssystem das Problem erkannt hatte, bevor die Medikamente beim Patienten angekommen waren?

Die Antwort ist: Alarm-Fatigue.

Sowohl der Arzt als auch der Pharmazeut hatten die Warnmeldung des Systems ignoriert, weil dasselbe System Warnmeldungen für rund 50 % der unzähligen Verschreibungen generiert, mit denen sie es tagtäglich zu tun haben. Da sich die meisten dieser Warnmeldungen als Fehlmeldungen herausgestellt haben, hatten der Arzt und der Pharmazeut es sich als Bewältigungsmechanismus angewöhnt, höchstens einen flüchtigen Blick darauf zu werfen.

Und so nahm ein Junge, der eine einzige Tablette hätte nehmen sollen, schlussendlich 38. Er hat zwar überlebt, hatte jedoch mit schweren gesundheitlichen Folgen zu kämpfen.

Geschichten wie diese sind in Krankenhäusern und der Luftfahrtbranche keine Einzelfälle und nehmen allzu oft ein tödliches Ende. Tatsächlich hat eine Umfrage aus dem Jahr 2013 ergeben, dass 19 von 20 Krankenhäusern Alarm-Fatigue als größtes Sicherheitsbedenken einstufen.

Die Risiken mögen zwar anderer Art sein, doch Alarm-Fatigue ist auch bei den IT- und DevOps-Teams üblich, die die durchgehend verfügbare Technologie überwachen, auf die sich unsere Unternehmen stützen.

Was ist Alarm-Fatigue?

Alarm-Fatigue tritt auf, wenn eine überwältigende Anzahl von Alarmen die Personen, die auf die Warnmeldungen reagieren sollen, desensibilisiert, was zu versäumten oder ignorierten Warnmeldungen oder zu verzögerten Reaktionen führt.

Das Hauptproblem ist für die meisten die schiere Anzahl von Warnmeldungen. Auf eine einzelne Warnmeldung kann leicht reagiert werden, auch wenn sie die normale Arbeit oder Freizeit eines Bereitschaftsmitarbeiters unterbricht. Bei einem Dutzend Warnmeldungen hintereinander ist das schon schwieriger. Und je mehr Warnmeldungen es werden, umso wahrscheinlicher ist es auch, dass ein Mitarbeiter etwas Wichtiges übersieht.

Die Tatsache, dass es sich bei vielen Warnmeldungen um Fehlalarm handelt, verschlimmert dieses Problem noch zusätzlich. Untersuchungen haben gezeigt, dass im medizinischen Bereich 72 bis 99 % aller klinischen Warnmeldungen Fehlalarme sind. Im Sicherheitsbereich hat eine Umfrage ergeben, dass 52 % der Warnmeldungen Fehlalarme und 64 % der Warnmeldungen redundant waren.

Diese hohe Anzahl von Fehlalarmen verleitet die Mitarbeiter dazu, anzunehmen, dass die meisten Warnmeldungen Fehlalarme sind, und entsprechend zu handeln – genau wie im Fall des Arztes und Pharmazeuten oben, die den Überdosierungsalarm des Systems ignoriert haben, weil sie von einer weiteren irrelevanten Meldung ausgegangen sind.

Drei Stufen der Alarm-Fatigue
Drei Stufen der Vorfall-Fatigue

Die Psychologie der Alarm-Fatigue

Alarm-Fatigue gehört zu den 10 Hauptsicherheitsbedenken in Krankenhäusern, da das geistige Ausklammern häufiger Alarme eine typische psychologische Reaktion auf eine überwältigende Anzahl von Warnmeldungen ist.

Der Grund dafür ist das, was wir Normalisierung, Desensibilisierung oder Gewöhnung nennen – drei Konzepte, die im Wesentlichen dasselbe bedeuten: Je mehr man etwas ausgesetzt ist, desto mehr toleriert, normalisiert und ignoriert man es.

Das gilt sowohl für die Arbeit als auch für das Privatleben. Romantische Filme mit einer überaus hartnäckigen männlichen Hauptrolle haben beispielsweise einen messbaren Einfluss auf die Toleranz von Frauen gegenüber Stalking-Verhalten im echten Leben. Die Normalisierung der Apathie gegenüber dem primären O-Ring im Challenger-Spaceshuttle führte 1986 zur Challenger-Explosion. Und als der Petrified Forest National Park von Arizona Schilder aufstellte, um Menschen davon abzuhalten, das versteinerte Holz des Parks zu stehlen, hatten die Schilder genau den gegenteiligen Effekt: Der Diebstahl wurde normalisiert und nahm zu.

Genau wie unzählige Telefonstreiche dich dazu verleiten können, eine Nummer zu blockieren oder dein Telefon auszuschalten, führen unzählige falsche, redundante oder unbedeutende Alarme oft dazu, dass sie ignoriert werden. So ist die menschliche Natur.

Das Problem ist aber nicht nur die Normalisierung von Warnmeldungen im Allgemeinen. Die Wiederholung derselben Warnmeldung führt zu noch größerer Alarm-Fatigue. In einer Studie wurde festgestellt, dass die Wahrscheinlichkeit der Annahme einer Warnmeldung durch Klinikärzte bei jeder Erinnerung um 30 % sinkt.

Die Risiken der Alarm-Fatigue

Versäumte oder ignorierte Warnmeldungen

Wie am Beispiel des bedauernswerten Patienten oben verdeutlicht wird, besteht das größte Risiko von Alarm-Fatigue in versäumten oder ignorierten Warnmeldungen. Wenn ein Warnmeldungssystem zu oft blinden Alarm schlägt oder gefährliche Warnmeldungen (wie im Falle einer Überdosierung von 3.800 %) nicht von unwesentlichen Warnmeldungen (wie im Falle einer Überdosierung von 0,1 %) unterscheidet, gewöhnen Mitarbeiter es sich an, diesen Warnmeldungen weniger Aufmerksamkeit zu schenken.

Bei DevOps- und IT-Operations-Teams kann dies zu mehr Vorfällen und schwerwiegenden Folgen sowohl im Hinblick auf den Umsatz als auch auf die Kosten und den Markenruf führen.

Lange Reaktionszeiten

Alarm-Fatigue wirkt sich auch auf die Reaktionszeiten aus. Selbst wenn Mitarbeiter Warnmeldungen nicht übersehen oder dauerhaft ignorieren, können sie zeitweise ignoriert werden. Angenommen, die letzten zehn erhaltenen Warnmeldungen waren Fehlmeldungen. Glaubst du, dass die Wahrscheinlichkeit, dass ein Mitarbeiter im Bereitschaftsdienst sein Abendessen oder seine Nachtruhe für die elfte Warnmeldung unterbricht, genauso hoch ist wie bei der ersten Warnmeldung? Oder wird er vielleicht zuerst in Ruhe zu Abend essen?

Burn-out

Ständige Warnmeldungen, Schlafunterbrechungen und volle Posteingänge legen den Grundstein für einen Burn-out und können zu einer höheren Fluktuation, geringeren Mitarbeiterzufriedenheit und niedrigeren Produktivität führen.

So vermeidest du Alarm-Fatigue

Alarm-Fatigue ist ein erhebliches Problem in verschiedenen Branchen, das mit ernsten Folgen verbunden ist. Nun stellt sich also die Frage, wie wir ignorierte Warnmeldungen, lange Reaktionszeiten und Burn-outs bei Mitarbeitern vermeiden können. Laut Experten sind Warnmeldungsprozesse und -richtlinien die Lösung.

Intelligente Schwellenwerte

Eine Möglichkeit, zu verhindern, dass Warnmeldungen deine Mitarbeiter im Bereitschaftsdienst überfordern, besteht darin, intelligente Schwellenwerte dafür festzulegen. Die Schlüsselfrage lautet hier: Muss jeder Warnmeldung sofort Aufmerksamkeit geschenkt werden? Sind alle Warnmeldungen gleich? Bei welchen Problemen ist eine sofortige Warnmeldung erforderlich und welche können während der normalen Arbeitszeit bearbeitet werden?

Die Antwort ist immer ein Balanceakt. Zu wenige Warnmeldungen können versäumte Vorfälle bedeuten, aber zu viele können aufgrund von Alarm-Fatigue ebenfalls zu versäumten Vorfällen führen.

Der Balanceakt ist für jedes Technologieunternehmen schwierig. Wenn aber nicht versucht wird, das richtige Gleichgewicht zu finden, geben Systeme in der Regel zu viele Warnmeldungen aus und verursachen so Situationen wie die, durch die es zu der 3.800-prozentigen Überdosierung gekommen ist.

Die Luftfahrt scheint bei der erfolgreichen Bekämpfung von Alarm-Fatigue führend zu sein und ein Grund dafür ist, dass hohe Schwellenwerte festgelegt wurden. Der Computer verfolgt zwar mehr als 10.000 Datenpunkte, Warnmeldungen (auch unwesentliche) werden aber bei weniger als 10 % der Flüge ausgegeben.

Captain Chesley "Sully" Sullenberger erläutert in einem Artikel von Medium Backchannel:

"Die Warnmeldungen in Cockpits werden jetzt priorisiert, damit es nicht zu Alarm-Fatigue kommt … Wir sind sehr bemüht, Fehlmeldungen zu vermeiden, denn sie gehören zu den schlimmsten Dingen, die in einem Warnsystem passieren können. Sie bringen die Leute dazu, die Warnungen einfach auszublenden."

Gestaffelte Warnmeldungsprioritäten

Wenn nicht alle Warnmeldungen gleich sind, sollten sie auch nicht als gleich im Freigabeformular eines Arztes, Posteingang eines Entwicklers oder Dashboard eines Piloten angezeigt werden. Das Festlegen von Warnmeldungsprioritäten und die Verwendung visueller, akustischer und sensorischer Hinweise zum Angeben der Bedeutung kann die Alarm-Fatigue erheblich reduzieren.

Im Fall der Überdosierung von 3.800 % hat die Tatsache, dass das System sehr niedrige Warnmeldungsschwellenwerte und jede Warnmeldung die gleiche Priorität hatte, erheblich zum Problem beigetragen. Eine Warnmeldung bei einer Überdosierung von 0,1 % sah genau gleich aus wie eine Warnmeldung bei einer 3.800-prozentigen Überdosierung. Da diese Warnmeldungen zudem bei 50 % der Medikamentenanfragen generiert wurde, waren die Krankenhausärzte dazu übergegangen, sie einfach alle zu ignorieren.

Auch hier geht die Luftfahrtbranche mit gutem Beispiel voran, indem sie nicht nur energisch Prioritätsstufen festlegt, sondern die Priorität auch mit verschiedenen visuellen und sensorischen Hinweisen klar zu erkennen gibt. Ein roter Alarm – mit roten Leuchten, einer roten Textmeldung, einer Sprachwarnung und einem Vibrationssignal im Lenkmechanismus – wird ausschließlich dann im Dashboard eines Piloten ausgegeben, wenn die unmittelbare Gefahr eines Strömungsabrisses besteht und der Pilot sofort Maßnahmen ergreifen muss. Diese Warnmeldungen dürfen keinesfalls ignoriert werden und haben deshalb ihre ganz eigene Kategorie.

Andere Warnmeldungen (sogar solche, die für die Vielflieger unter uns durchaus alarmierend klingen, also beispielsweise ein Motorbrand oder Druckabfall in der Kabine) werden heruntergestuft und als Warnungen (Ereignisse, die sich auf die Flugbahn des Flugzeugs auswirken), Vorsichtshinweise (Ereignisse, die dem Pilot sofort gemeldet werden müssen, aber möglicherweise keine sofortigen Maßnahmen erfordern) und Hinweise (Ereignisse, die keine Maßnahmen erfordern, von denen der Pilot aber dennoch Kenntnis haben sollte) eingestuft.

Die visuellen, akustischen und sensorischen Hinweise sind dabei an der Bedeutung des jeweiligen Warnmeldungstyps ausgerichtet. Bei Warnungen kommen rote Leuchten, Textmeldungen und Sprachalarme zum Einsatz (aber kein Vibrieren im Lenkmechanismus). Bei Vorsichtshinweisen gibt es gelbe Leuchte und Textmeldungen. Und bei Hinweisen werden gelbe Textmeldungen ausgegeben, ohne Leuchten.

Die Piloten können durch diese Signale sofort erkennen, welchen Warnmeldungen Priorität eingeräumt werden muss und welche ruhig einen Moment ignoriert werden können, solange sie mit einer anderen wichtigen Aufgabe beschäftigt sind oder sich um Warnmeldungen mit höherer Priorität kümmern müssen.

Handlungsorientierte Warnmeldungen

Vage Warnmeldungen erfordern mehr Konzentration, Aufmerksamkeit und Zeit als spezifische, handlungsorientierte Warnmeldungen. Wenn Mitarbeiter bereits aufgrund der schieren Anzahl von Warnmeldungen an Fatigue leiden und zudem noch mehr Konzentration und Aufmerksamkeit aufbringen müssen, sind niedrige Produktivität und versäumte Alarme vorprogrammiert.

Auch hier können wir wieder von der Luftfahrtbranche lernen. Für jede Warnmeldungsart, die auf dem Dashboard des Piloten angezeigt wird, gibt es auch eine zur Warnmeldung passende handlungsorientierte Checkliste.

Konsolidierung redundanter Warnmeldungen

Redundante Warnmeldungen gehören zu den wesentlichen Übeltätern bei Alarm-Fatigue. In einer Studie wurde festgestellt, dass die Aufmerksamkeit bei jeder Erinnerung zur gleichen Warnmeldung um 30 % sinkt. Eine andere Studie hat ergeben, dass mehr als 60 % der Warnmeldungen in Sicherheitssystemen redundant sind.

Wenn du diese Warnmeldungen konsolidierst und Erinnerungen nach Möglichkeit reduzierst, werden die Warnmeldungen überschaubarer, was schlussendlich zu höherer Aufmerksamkeit vonseiten der Mitarbeiter führt.

Ausgewogene Pläne

Trotz intelligenter Schwellenwerte und gestaffelter Systeme können Unternehmen (insbesondere große Unternehmen) mit einer großen Anzahl von Warnmeldungen konfrontiert sein.

Sobald die Systeme optimiert sind, lohnt es sich auch, die Prozesse und Personen zu betrachten. Hast du genügend Mitarbeiter im Bereitschaftsdienst? Stellen die Warnmeldungen eine übermäßige Last auf den Schultern einer einzigen Person oder eines einzigen Teams dar und kann diese Last geteilt werden? Wie oft kommt es zu Warnmeldungen? Gibt es bestimmte Zeiten, die eine höhere oder geringere Abdeckung erfordern?

Konsolidierung von Informationen

Ein typischer DevOps-Mitarbeiter nutzt mindestens fünf Tools, um Leistungsproblemen auf den Grund zu gehen. Er erhält also von einer Vielzahl an Quellen auf mehrere Arten unterschiedliche Warnmeldungstypen. Dies führt zu viel doppelter Arbeit. Wenn jedes der fünf Systeme eine ähnliche Warnmeldung auslöst, wird die durch das Durchgehen der Warnmeldungen verursachte Arbeitslast also quasi um 500 % erhöht.

Je mehr du die Warnmeldungen und Informationen konsolidieren kannst, umso mehr kannst du auch die durch das Durchsehen dieser Warnmeldungen und der zugehörigen Informationen verursachte Fatigue reduzieren.

Priorisierung kontinuierlicher Überprüfung und Verbesserung

Es gibt keine einmalige Universallösung zum Beseitigen von Alarm-Fatigue und der damit verbundenen Gefahren. Es ist wichtig, deine Prozesse, Warnmeldungen und Systeme regelmäßig zu überprüfen, um sicherzugehen, dass du das richtige Gleichgewicht findest.

Werden Warnmeldungen übersehen? Wenn ja, warum? Hast du zu hohe oder zu niedrige Schwellenwerte festgelegt? Funktionieren visuelle Hinweise nicht? Ist es zu einer Normalisierung der Warnmeldungen bei den Mitarbeitern gekommen und würde eine Änderung des Designs die Aufmerksamkeit steigern? Diese und ähnliche Fragen solltest du dir regelmäßig stellen.

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