Vorfallmanagement für High-Velocity-Teams
Alarm-Fatigue: Grundlegende Informationen und Bekämpfung
Im Jahr 2013 wurde einem 16-jährigen Jungen in einem der Top-Krankenhäuser der USA eine 3.800-prozentige Überdosierung seiner Medikamente verabreicht.
Das integrierte Warnmeldungssystem des Krankenhauses hatte die überdosierte Bestellung erkannt und Warnmeldungen an einen Arzt und einen Pharmazeuten gesendet. Trotzdem wurde dem Patienten kurz darauf die Überdosis verabreicht, was Anfälle, Taubheit im ganzen Körper und schlussendlich einen Kampf um das Leben des Jungen nach sich zog.

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Wie konnte das passieren, zumal das Sicherheitssystem das Problem erkannt hatte, bevor die Medikamente beim Patienten angekommen waren?
Die Antwort ist: Alarm-Fatigue.
Sowohl der Arzt als auch der Pharmazeut hatten die Warnmeldung des Systems ignoriert, weil dasselbe System Warnmeldungen für rund 50 % der unzähligen Verschreibungen generiert, mit denen sie es tagtäglich zu tun haben. Da sich die meisten dieser Warnmeldungen als Fehlmeldungen herausgestellt haben, hatten der Arzt und der Pharmazeut es sich als Bewältigungsmechanismus angewöhnt, höchstens einen flüchtigen Blick darauf zu werfen.
Und so nahm ein Junge, der eine einzige Tablette hätte nehmen sollen, schlussendlich 38. Er hat zwar überlebt, hatte jedoch mit schweren gesundheitlichen Folgen zu kämpfen.
Geschichten wie diese sind in Krankenhäusern und der Luftfahrtbranche keine Einzelfälle und nehmen allzu oft ein tödliches Ende. Tatsächlich hat eine Umfrage aus dem Jahr 2013 ergeben, dass 19 von 20 Krankenhäusern Alarm-Fatigue als größtes Sicherheitsbedenken einstufen.
Die Risiken mögen zwar anderer Art sein, doch Alarm-Fatigue ist auch bei den IT- und DevOps-Teams üblich, die die durchgehend verfügbare Technologie überwachen, auf die sich unsere Unternehmen stützen.
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