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Der Weg zu einem besseren Vorfallmanagement beginnt hier

So führst du eine Post-Mortem-Analyse ohne Schuldzuweisungen durch

Post-Mortem-Analyse von Vorfällen mit Fokus auf Wachstum – ohne Schuldzuweisungen

Die meisten Unternehmen erleben mehrmals pro Jahr größere Vorfälle.

Wir können daran arbeiten, Vorfälle zu verhindern, ihre Auswirkungen zu reduzieren und ihre Zeitpläne zu verkürzen. Aber es ist unwahrscheinlich, dass es in absehbarer Zeit zu gar keinen Vorfällen mehr kommen wird.

Das Gute daran ist, dass Vorfälle eine Gelegenheit bieten, aus ihnen zu lernen. Durch sie können Schwachstellen in unseren Systemen aufgedeckt, ein wiederholtes Auftreten verhindert und die Prozesse verbessert werden, um die Auswirkungen des Vorfalls zu verringern und in Zukunft bessere Software zu entwickeln.

Die beste Methode, aus Vorfällen zu lernen, sind Post-Mortem-Analysen. Hier bei Atlassian gibt es bei diesen Post-Mortem-Analysen grundsätzlich keine Schuldzuweisungen.

Was ist eine Post-Mortem-Analyse ohne Schuldzuweisungen?

Bei der Post-Mortem-Analyse eines Vorfalls untersuchen Teams den Vorfall im Detail, um herauszufinden, was passiert ist, warum es passiert ist, wie das Team darauf reagiert hat und wie wiederholte Vorfälle verhindert und zukünftige Reaktionen verbessert werden können.

Bei Post-Mortem-Analysen ohne Schuldzuweisungen werden keine Sündenböcke gesucht.

Es wird davon ausgegangen, dass jedes Team und jeder Mitarbeiter basierend auf den Informationen, die zu dieser Zeit verfügbar waren, mit den besten Absichten handelte. Anstatt danach zu suchen, wer auch immer es vermasselt hat – und denjenigen zu sanktionieren – konzentrieren sich Post-Mortem-Analysen ohne Schuldzuweisungen auf eine zukünftige Leistungsverbesserung.

Aus dem Atlassian-Handbuch zum Vorfallmanagement:

Wenn etwas schiefgeht, neigen die meisten Menschen dazu, einen Schuldigen zu suchen. Atlassian bemüht sich sehr, dies zu vermeiden. Darauf musst du bei einer Post-Mortem-Analyse gezielt achten. Wir gehen davon aus, dass unsere Mitarbeiter immer in guter Absicht handeln, und beschuldigen niemanden, wenn Fehler passieren. Bei der Post-Mortem-Analyse müssen die Umstände, die zu dem Fehler geführt haben, ehrlich und objektiv untersucht werden. Nur so ist es möglich, die wahren grundlegenden Ursachen zu finden und zu beseitigen.

Den Befürwortern dieses Konzepts zufolge – wie Google und Etsy – trägt dies dazu bei, eine Kultur des Lernens zu fördern und die Leistung im Laufe der Zeit zu verbessern. Sie weisen darauf hin, dass durch die Abschaffung von Hexenjagden im Rahmen dieses Prozesses ein psychologischer Wandel stattfindet. Anstatt sich Sorgen darüber zu machen, gefeuert oder degradiert zu werden, und aus diesem Grund die Schuld wie eine heiße Kartoffel weiterzureichen, können sich die Teams darauf konzentrieren, die zugrunde liegenden Probleme zu lösen.

Kritiker des Konzepts fragen sich dagegen, ob Post-Mortem-Analysen ohne Schuldzuweisungen wirklich möglich sind (ist es nicht menschlich, nach Schuldigen zu suchen?), und befürchten, dass das Konzept sich negativ auf das Verantwortungsgefühl auswirkt.

Sind Post-Mortem-Analysen ohne Schuldzuweisungen überhaupt möglich?

An Post-Mortem-Analysen ohne Schuldzuweisungen wird in erster Linie kritisiert, dass sie einfach nicht möglich sind. Schließlich ist niemand völlig frei davon, Schuldige zu suchen und über diese zu urteilen. Verantwortungsbewusstsein ist ein wesentlicher Bestandteil eines erfolgreichen Teams. Kritiker stellen sich Post-Mortem-Analysen ohne Schuldzuweisungen wie ein peinliches Familienessen vor – alle versuchen, mehr oder weniger erfolgreich zu lächeln und nicht zu sagen, was sie wirklich denken.

Diese Kritiker geht davon aus, dass es bei Post-Mortem-Analysen ohne Schuldzuweisung darum geht, dass sich die für einen Vorfall verantwortlichen Personen besser fühlen – ein Ziel, das echte Gespräche und Verantwortungsbewusstsein wahrscheinlich nicht aufkommen ließe.

Tatsächlich geht es bei der Post-Mortem-Analyse ohne Schuldzuweisungen jedoch darum, die Angst, dumm dazustehen, gerügt zu werden oder sogar den Job zu verlieren, zu nehmen. Das ultimative Ziel dabei ist eine ehrliche, objektive und faktenorientierte Kommunikation, die zu besseren zukünftigen Ergebnissen führt.

Nehmen wir zum Beispiel an, dass es zu einem Vorfall gekommen ist, weil Mitarbeiter A fälschlicherweise davon ausgegangen ist, dass Mitarbeiter B eine Fehlerbehebung bereitgestellt hat. Anstatt sich damit zu beschäftigen, ob nun Mitarbeiter A oder Mitarbeiter B schuld ist, geht in einer Post-Mortem-Analyse ohne Schuldzuweisungen jeder Mitarbeiter seine Arbeitsschritte und Denkprozesse durch, um zum Kern des Problems vorzudringen.

Indem wir den Prozess durchgehen, erkennen wir, wo wir uns verbessern können. Vielleicht funktionieren unsere Trainingsprozesse nicht. Vielleicht war die Dokumentation nicht eindeutig genug. Vielleicht gibt es eine Möglichkeit, Kontrollen in unseren technischen Systemen zu erstellen, damit die Mitarbeiter nicht immer erst überlegen müssen, mit wem sie was absprechen sollen.

Es geht bei Post-Mortem-Analysen ohne Schuldzuweisungen nicht generell darum, auf keinen Fall Fehler von Mitarbeitern aufzuzeigen. Vielmehr soll der Verzicht auf Schuldzuweisungen die Kommunikation eröffnen und anerkennen, dass IT-Vorfälle komplex sind und es mehrere Möglichkeiten geben kann, sich in Zukunft zu verbessern – ohne dass Mitarbeiter A angeprangert oder gefeuert wird.

Effektive Post-Mortem-Analysen ohne Schuldzuweisungen sind wertvoll

In vielen Unternehmen erfordern Post-Mortem-Analysen ohne Schuldzuweisungen vermutlich einen kulturellen Wandel. Unserer Erfahrung nach wiegt der Nutzen den Aufwand aber auf. Post-Mortem-Analysen ohne Schuldzuweisungen:

· Schaffen eine entsprechende Kultur unter den Teams

Wenn wir nicht nach einem anderen Team suchen, dem wir die Schuld geben können, arbeiten wir effektiver zusammen, kommunizieren klar und angstfrei und haben Empathie für die anderen Teams.

· Verringern die Wahrscheinlichkeit, dass Vorfälle aus Angst vor Schuldzuweisungen ignoriert werden

Wenn Mitarbeiter nach einem Vorfall nicht öffentlich bloßgestellt oder entlassen werden, besteht eine größere Wahrscheinlichkeit, dass sie über den Vorfall sprechen, das Team darauf aufmerksam machen und Ideen für künftige Korrekturen entwickeln. Wenn die Aussicht besteht, seinen Job zu verlieren, neigen Mitarbeiter eher dazu, sich zurückzuziehen und Fehler für sich zu behalten.

· Fördern eine offene, auf stetige Verbesserungen ausgerichtete Kultur des Lernens

Post-Mortem-Analysen ohne Schuldzuweisungen ermutigen die Teams, Schritt für Schritt zu besprechen, was schiefgelaufen ist, und Ideen zur Verbesserung zu sammeln. Sie erkennen auch an, dass Vorfälle kompliziert sind, und dass wir alle nur Menschen sind – die Mitarbeiter haben das Recht zu lernen und sich weiterzuentwickeln und müssen ihre Entscheidungen nicht aus Angst vor Konsequenzen verteidigen.

· Steigern die gegenseitige Unterstützung und die Kommunikation

Wenn sich Mitarbeiter A und B nicht gegenseitig für einen Ausfall verantwortlich machen müssen, stärkt dies ihre Beziehung zueinander. Ohne Angst nimmt der Druck ab, sodass es den Mitarbeitern möglich wird, sich gegenseitig zu unterstützen.

· Entlasten Teams, damit sie bessere Leistungen erbringen

Zu sehen, wie ein Teamkollege beschuldigt, angeprangert oder sogar wegen eines Fehltritts entlassen wird, macht andere Mitarbeiter weniger selbstbewusst und ängstlicher bei der Erledigung ihrer eigenen Aufgaben. Es kann den Betrieb verlangsamen und zukünftige Fortschritte behindern.

Best Practices für eine Kultur ohne Schuldzuweisungen

Die Durchführung erfolgreicher Post-Mortem-Analysen ohne Schuldzuweisungen beginnt damit, die Grundlage für eine Kultur ohne Schuldzuweisungen zu legen. Hier solltest du anfangen:

Kommuniziere die offene, fehlerfreundliche Herangehensweise von Anfang an

Sorge dafür, dass die Teams bereits vor Beginn des Meetings wissen, dass dies keine Hexenjagd ist. Es ist eine Gelegenheit für das Unternehmen, zu lernen und sich zu verbessern. Die Mitarbeiter können ehrlich über Annahmen, falsche Erwartungen und Fehltritte sprechen, ohne Angst vor Sanktionen zu haben.

Ermutige zu Ehrlichkeit und Akzeptanz von Misserfolgen

Kritiker, die behaupten, dass bei Post-Mortem-Analysen ohne Schuldzuweisungen das Verantwortungsbewusstsein zu kurz kommt, liegen falsch. Ganz im Gegenteil sollten deine Post-Mortem-Analysen Ehrlichkeit und Verantwortungsbewusstsein fördern. Ohne Angst vor Konsequenzen haben die Mitarbeiter die Freiheit, ehrlich über ihre Fehltritte und Missverständnisse zu sprechen. Und das ist der einzige Weg, sie aus der Welt zu schaffen.

Tausche Informationen aus und erstelle eine Zeitleiste

Stelle sicher, dass ihr alle denselben Informationsstand über den Vorfall habt, bevor ihr euch eingehend mit ihm befasst. Eine Fehleinschätzung des Kernproblems kann dazu führen, dass die Post-Mortem-Analyse des Vorfalls schnell entgleist. Aus diesem Grund ist es wichtig, eine Zeitleiste des Vorfalls zu erstellen.

Sei beim Verzicht auf Schuldzuweisungen konsistent

Wenn eine Post-Mortem-Analyse frei von Schuldzuweisungen ist und eine andere nicht, wird die Angst nicht beseitigt und es kann auch keine größere Offenheit entstehen.

Hole dir die Zustimmung der Chefetage ein

Post-Mortem-Analysen ohne Schuldzuweisungen bedeuten für die meisten Unternehmen einen Kulturwandel. Setze dich, bevor du beginnst, unbedingt mit den Führungskräften des Unternehmens zusammen, um ihnen die Vorteile von Post-Mortem-Analysen und einer Unternehmenskultur ohne Schuldzuweisungen zu erläutern. Ein kultureller Wandel ist nur mit dem Rückhalt der Führungskräfte möglich.

ZUSAMMENARBEIT

Selbst Teams, die nicht direkt an dem Vorfall beteiligt waren, können bei einer Post-Mortem-Analyse dazulernen oder etwas zu ihr beitragen.

Die Einladung verschiedener Teams zu einer Post-Mortem-Analyse fördert die teamübergreifende Zusammenarbeit und sorgt für die Betrachtung des Vorfalls aus verschiedenen Blickwinkeln, was letztendlich das Vorfallmanagement verbessert. Die Einladung von Mitarbeitern aus der Rechtsabteilung oder aus den Bereichen Sicherheit und Datenschutz oder Risiko und Compliance kann dazu beitragen, bisher unbekannte Faktoren bzw. andere potenzielle Fallstricke in bestehenden Prozessen zu identifizieren und Möglichkeiten auszuloten, wie andere Teams ihre Unterstützung technischer Systeme und Prozesse verbessern können.

Triff Entscheidungen, aber hole eine Genehmigung ein

Das Ergebnis einer guten Post-Mortem-Analyse ohne Schuldzuweisungen sollten Vorschläge sein, mit deren Hilfe zukünftige Vorfälle verhindert werden können. Lege unbedingt fest, wer für die Genehmigung der vorgeschlagenen Maßnahmen und die Überprüfung der Ausarbeitungen verantwortlich ist.

Bei Atlassian ist diese Person ein Head of Engineering auf Division-Ebene. Sie ist dafür verantwortlich, die Schlussfolgerungen zu überprüfen und vereinbarte Maßnahmen nach der Post-Mortem-Analyse zu priorisieren.

Eine Erfolgsgeschichte zu Post-Mortem-Analysen ohne Schuldzuweisungen

Verbessern Post-Mortem-Analysen ohne Schuldzuweisungen nun wirklich die Ergebnisse? Intern deuten bei Atlassian alle Zeichen darauf hin.

Vor ein paar Jahren machte ein Entwickler einen großen Fehler bei der Syntax einer Konfigurationsdatei für eine kritische Ausstattung – und legte das gesamte Unternehmen 45 Minuten lang komplett lahm. Wenn man alles zusammenrechnet, sprechen wir von einem Schaden von Hunderttausenden von US-Dollar.

Doch statt den Entwickler anzuprangern, haben wir eine Post-Mortem-Analyse ohne Schuldzuweisungen durchgeführt. Da es nicht unser Ziel war, jemanden für einen Fehler zu sanktionieren, ging es darum, herauszufinden, ob derselbe Fehler in Zukunft vermieden werden kann. Menschen machen Fehler. Daran kann man nichts ändern. Die Frage ist, wie machen wir es weniger wahrscheinlich, dass menschliches Versagen passiert? Und um das zu beantworten, mussten wir wissen, was passiert ist und warum.

Am Ende bestand die einfache, permanente Lösung in einer automatisierten Überprüfung der Konfigurationsdatei vor dem Laden, um alle menschlichen Interaktionen mit der Systemkonfiguration zu entfernen. Das Problem, das den Ausfall verursacht hat, wird nun durch eine schnelle technische Lösung verhindert. Der beteiligte Entwickler arbeitet immer noch bei Atlassian und ist eine große Bereicherung für unser Team.

Bei Atlassian mögen wir einfache, wiederholbare Prozesse – und unsere Post-Mortem-Analysen ohne Schuldzuweisungen sind dabei keine Ausnahme. Wir haben einen Prozess ausgearbeitet, der für uns gut funktioniert, und du kannst ihn dir hier ansehen oder in unserem Handbuch für Vorfälle mehr darüber lesen.

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