针对高速团队的事件管理
了解和对抗警报疲劳
2013 年,美国一家顶级医院有一名 16 岁男孩服用了 3800% 的过量药剂。
医院的内置警报系统注意到了过量药剂的命令,并向医生和药剂师发送了警报。然而,不久之后,男孩给药过量,癫痫发作、全身麻木,医生拼命开始抢救男孩的生命。

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怎么会发生这种情况,尤其是当安全系统在药物送到男孩床边之前就发现了问题时?
答案是警报疲劳。
医生和药剂师都忽略了系统的警报,因为同一个系统会为他们每天处理的数百种处方中的约 50% 生成警报。他们已经了解到这些警报中的大多数都是误报,而且,作为一种应对机制,他们充其量只是粗略地看一眼。
因此,本应服用一粒药片的男孩服用了 38 粒。尽管他最终活了下来,但对他的健康造成了重大影响。
这样的故事在医院和航空业中很常见,而且往往是致命的。事实上,2013 年的一项调查发现,20 家医院中有 19 家将警报疲劳列为头号安全问题。
尽管风险各不相同,但 IT 和 DevOps 团队在监控推动我们业务发展的始终在线的技术时,警报疲劳也很常见。