Cosa possono imparare i team di gestione degli imprevisti dal settore dell'aviazione?

Progettazione e lancio con un'attenzione particolare alla gestione degli imprevisti

Sia nell'aviazione che nella tecnologia, progettare prendendo in considerazione i potenziali imprevisti può avere un grande impatto sui costi finali di tali imprevisti su tutta la linea.

Nel settore dell'aviazione, l'introduzione dei sedili 16G nel 1988 ha incrementato la protezione contro lesioni alla testa e al torace e ha ridotto la possibilità di rimanere intrappolati in un sedile a causa della deformazione durante un incidente. Il beneficio stimato di questi sedili, in termini di vite salvate e lesioni evitate, è stato pari a 78,9 milioni di dollari in 25 anni. E tutto grazie a un design che tiene conto della possibilità di incidenti.

Nel mondo della tecnologia, otteniamo un vantaggio simile grazie all'ascesa dell'approccio "l'hai costruito, lo gestisci", che unisce le responsabilità dello sviluppo e della gestione degli imprevisti. Uno dei risultati positivi di questo approccio è che i team incaricati di sviluppare la tecnologia sono più consapevoli del rischio di imprevisti e hanno maggiori probabilità di lavorare per prevenirli e ridurre al minimo il loro impatto.

Automatizzare per ridurre la possibilità di introdurre errori

L'errore del pilota è elencato come la causa più comune di disastri aerei. Anche per gli imprevisti software e IT, gli esseri umani sono spesso i colpevoli. L'automazione può aiutare in entrambi i campi ed è stato dimostrato, in molti settori, che è in grado di ridurre significativamente gli errori. Quindi ha perfettamente senso che l'aviazione si stia muovendo verso una maggiore automazione ogni anno. Il pilota automatico esegue già circa il 90% del volo e opzioni completamente automatizzate sono in fase di test.

La natura prolifica dell'errore umano è anche il motivo per cui una delle grandi domande che noi di Atlassian poniamo nelle nostre analisi retrospettive è: c'è qualcosa che possiamo automatizzare per evitare che ciò accada di nuovo? Perché spesso basta una semplice correzione tecnica per evitare un problema.

Un buon esempio di ciò è accaduto qui ad Atlassian un paio di anni fa:

"Un ingegnere ha commesso un grosso errore con la sintassi di un file di configurazione per un'apparecchiatura critica e ha interrotto le operazioni dell'intera azienda per 45 minuti. Se lo quantifichiamo in denaro, stiamo parlando di centinaia di migliaia di dollari... Gli umani commettono errori. È inevitabile. La domanda è: come possiamo ridurre la possibilità che si verifichi un errore umano?"

"Alla fine, la soluzione semplice e permanente consisteva nell'inserire un controllo automatico 'will it start' nel file di configurazione prima del caricamento e nel rimuovere tutte le interazioni umane con la configurazione del sistema. Una rapida correzione tecnica ha consentito di evitare il problema che ha causato l'interruzione."

Definire con chiarezza le priorità e progettare avvisi intorno ad esse

Se c'è una cosa in cui il settore aeronautico eccelle, è restringere spietatamente le priorità. Perché la verità è che, anche in una situazione di emergenza, alcune questioni sono più urgenti di altre. E quando un aereo è a rischio di precipitare, vuoi che il tuo pilota sappia senza alcun tentennamento quale emergenza richiede la sua attenzione immediata e in che ordine.

Questo è il motivo per cui, sebbene il computer stia monitorando più di 10.000 punti dati su un aereo in un dato momento, il pilota riceve un avviso solo nel 10% di tutti i voli. Il pilota deve sapere che l'impostazione dello sbrinatore per vetri sta cambiando da alta a media? Ha bisogno di sapere che una pompa idraulica si è guastata e un'altra è subentrata al suo posto, senza che ciò influisca in alcun modo sull'aereo o sulla sua traiettoria di volo? Secondo gli esperti dell'aviazione, le risposte a queste domande sono no e no.

Quando è necessario inviare degli avvisi nell'abitacolo, ad esempio in caso di guasto al motore o problema di pressurizzazione della cabina, i loro livelli di priorità sono indicati molto chiaramente non solo tramite segnali visivi come testo e luci rosse, ma anche mediante segnali audio e fisici come una vibrazione del meccanismo di sterzo o un avviso vocale.

Il livello di avviso più alto, come ci si potrebbe aspettare, include il maggior numero possibile di segnali. Se l'aereo sta per cadere in picchiata, il pilota sarà avvisato con un messaggio di testo rosso, spie rosse, un avviso vocale e la vibrazione del meccanismo di sterzo.

Il livello successivo verso il basso include tutto ciò che è elencato sopra, tranne la vibrazione dello sterzo. Il livello successivo verso il basso genera l'accensione delle spie e l'invio messaggio di testo giallo. E ancora il livello successivo verso il basso, che non richiede alcuna azione da parte del pilota, è un semplice messaggio di testo giallo sullo schermo. Questa gerarchia rigorosa aiuta i piloti a sapere a cosa devono prestare attenzione.

Impostare soglie di avviso alte

Oltre a indicare chiaramente la priorità negli avvisi, il settore dell'aviazione sa esattamente cosa è necessario segnalare e cosa no.

Il livello di priorità massimo è riservato solo alla peggiore delle emergenze: il tipo di emergenza in cui se il pilota non intraprende un'azione immediata e definitiva, l'aereo precipiterà.

Anche la seconda serie di problemi prioritari, noti come avvertimenti, richiede un'azione immediata da parte del pilota, ma non implica che l'aereo stia precipitando proprio in quel momento. La serie include eventi come la perdita di pressione nella cabina o un conflitto di traffico che mette un aereo in pericolo di collisione.

Il terzo livello è un'avvertenza, che richiede la consapevolezza del pilota ma non una reazione istantanea. Ed è qui che la spietata impostazione dei livelli dell'aviazione diventa evidente. Perché anche un incendio del motore o un guasto a un singolo motore possono meritare solo una cautela.

Questo approccio senza compromessi alla definizione delle priorità ha aiutato l'aviazione a combattere lo stress da avvisi, oltre a proteggere maggiormente i passeggeri.

Tenere a portata di mano playbook e checklist

Quando viene emesso un allarme che segnala al pilota che l'unità di condizionamento dell'aria è guasta (il che può causare un calo della pressione in cabina) o uno dei motori è compromesso, il settore aeronautico non si affida all'addestramento di quel pilota per risolvere l'incidente.

Perché sebbene l'addestramento del pilota entrerà in gioco, è più sicuro (oltre a essere più veloce) comunicare direttamente i passaggi successivi. Questo è il motivo per cui gli avvisi della cabina di pilotaggio sono corredati da una checklist dei passaggi successivi, progettata in modo da corrispondere all'avviso specifico. Anche se non si può definire esattamente automazione, questo approccio offre un vantaggio molto simile ad essa. Invece di affidarsi interamente all'addestramento di un pilota, il sistema spiega quali sono i passaggi che potrebbero risolvere con maggiori probabilità un problema.

L'impegno da parte del settore dell'aviazione a ottimizzare le pratiche di IM mostra come altri settori, inclusa la tecnologia, possono continuamente perfezionare la risposta e la gestione degli imprevisti.

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