Анализ первопричин: как находить и устранять фундаментальные проблемы

Основные моменты

• Используя анализ основных причин (RCA), команды могут выявлять первопричины повторяющихся проблем и найти способы их устранения.

• Процесс RCA основывается на свидетельствах, структурированном обсуждении и командной работе, а не на предположениях или поиске виноватых.

• Правильно проведенный анализ основных причин способствует повышению эффективности, уменьшению возникающих повторных инцидентов и принятию оптимальных решений.

• С помощью таких методов, как диаграммы «Рыбья кость» и анализ дерева неисправностей, команды могут систематизировать комплексные причины и выявлять закономерности.

• Доски Confluence помогают командам документировать результаты анализа, организовывать совместную работу в одной рабочей области и отслеживать выполнение корректирующих действий.

Рано или поздно многие профессиональные команды сталкиваются с повторно возникающими проблемами. Например, задержки поставок приводят к эскалации проблем со стороны клиентов, выполнение задач нарушается из-за какой-нибудь повторяющейся проблемы в системе или контрольная точка сдвигается в очередной раз, даже если команда уже «исправила» этот сбой.

В подобных ситуациях очевидная проблема, как правило, имеет более глубокую первопричину, возникшую на предыдущих этапах. Чтобы глубже исследовать проблему, определить ее реальный источник и принять решения, которые будут эффективны в долгосрочной перспективе, команды применяют анализ основных причин (RCA).

В этой статье вы узнаете, что такое анализ основных причин, когда его следует применять и как правильно его проводить. Кроме того, вы найдете практические советы, описание реального примера и распространенных методов RCA, которые ваша команда сможет сразу применить на практике.

Что такое анализ основных причин?

Анализ основных причин — это структурированный метод выявления первопричин проблем, которые препятствует выполнению ваших задач. Вместо концентрации на самой проблеме RCA позволяет отследить всю цепочку причин и следствий до ее первоначального источника.

Цель проста — устранить проблемы и не допустить их повторного возникновения.

Для этого необходимо прежде всего отделить симптомы от причин. Симптомы — это то, что мы видим в первую очередь: сорванные сроки, дефекты, необходимость доработки, жалобы клиентов и простои системы. Они действительно существуют, но далеко не всегда являются причиной проблемы.

Первопричина — это то, что изначально вызвало симптом. Это может быть отсутствие какого-либо процесса, нечеткое распределение ответственности, пробелы в обучении, неоптимальная передача работы, использование неэффективных инструментов или ранее принятое решение, которое негативно повлияло на последующие этапы работы. В любом случае намного разумнее будет устранить источник проблемы, а не вносить исправления каждый раз, когда она появляется.

Почему важен анализ основных причин

Когда вы устраняете только симптомы, возникает впечатление, что проблема решена: работа нормализуется, задачи снова выполняются по графику, и какое-то время участникам команды кажется, что они работают вполне продуктивно. Однако, если основная причина не устранена, тот же сбой, как правило, повторяется. В следующий раз последствия могут быть серьезнее, поэтому устранение первопричины снижает риски возникновения новых проблем.

Кроме того, анализ основных причин помогает повысить операционную эффективность. В результате командам не придется тратить время на повторные эскалации, дублирование задач или постоянное внесение «срочных» исправлений, которые отвлекают сотрудников от плановых приоритетов. Со временем уменьшение количества сбоев приводит к более предсказуемому выполнению задач и улучшению результатов проекта.

Команды, отвечающие за управление рисками, могут использовать RCA, чтобы получить четкое представление о том, как на самом деле формируются и распространяются риски. Благодаря этому на основе реальных данных можно лучше оценить последствия, сократить число предотвратимых инцидентов и реализовать улучшения. Кроме того, это позволяет более точно обновлять реестр рисков, поскольку вы видите реальные причины проблем, а не только то, как они проявляются.

Анализ основных причин помогает командам сконцентрироваться на совместной работе над проектами и командной работе. Когда есть понимание полной истории проблемы и ее причин, командам проще координировать дальнейшие действия и договариваться о распределении ответственности. Они могут двигаться дальше, не тратя время на прояснение ситуации.

В каких случаях следует использовать анализ основных причин?

Анализ основных причин наиболее полезен, когда проблема достаточно значима и ее эффективное решение поможет сэкономить время, снизить риски или сохранить результаты работы.

Проблемы, для решения которых хорошо подходит RCA, обычно имеют один или несколько из следующих признаков:

• Она появляется снова и снова. Одна и та же проблема возникает с небольшими изменениями, даже если команда уже «устранила» ее.

• Проблема влечет за собой значимые последствия. Это негативно влияет на клиентов, доход, соответствие нормативным требованиям, сроки поставки, безопасность или основные внутренние операции.

• Она создает сложности на последующих этапах. Одна проблема вызывает другие, запуская цепную реакцию, которая влияет на команды, инструменты и рабочие процессы.

• Проблема указывает на слабое звено в рабочем процессе. Где-то происходит сбой, который следовало предвидеть или предотвратить.

Кроме того, RCA можно использовать для упреждения. Если возникает потенциально опасная ситуация или появляются признаки возможного снижения эффективности, анализ основных причин поможет принять меры на раннем этапе, пока не произошел реальный инцидент. Это особенно важно для команд, ответственных за выявление рисков: благодаря RCA они могут определить слабые места до того, как проблема приведет к ощутимому ущербу.

Как выполнить анализ основных причин за шесть шагов

Эффективность анализа основных причин основывается на воспроизводимом процессе с использованием таких инструментов, как интерактивные доски, шаблоны и диаграммы. RCA помогает командам организованно и последовательно перейти от вопроса «Что произошло?» к вопросу «Что нам следует изменить?».

По мере выполнения каждого шага желательно записывать ход мысли в одном месте, чтобы предлагаемые решения не потерялись. Для этого хорошо подходят интерактивные доски Confluence: в централизованной рабочей области команды могут использовать общее пространство для систематизации причин, сбора свидетельств и привязки анализа к последующим действиям.

Шаг 1. Четко определите проблему

Начните с формулировки конкретной наблюдаемой проблемы.

В четком определении проблемы опишите, что произошло, где это произошло и какие последствия возможны. Следует избегать расплывчатых формулировок, таких как «произошел сбой процесса» или «возникла задержка», потому что для разных людей эти фразы могут иметь разный смысл.

Постарайтесь зафиксировать то, что вам известно как факт. Например: «На протяжении последних трех циклов у клиентов задачи по адаптации новых сотрудников выполнялись с задержкой в среднем на четыре дня». Это полезнее, чем просто сказать: «Адаптация проходит медленно».

Этот этап важен, поскольку, если проблема определена расплывчато, последующий анализ может пойти в неверном направлении. Разные участники команды могут, сами того не осознавая, начать решать разные проблемы, или все вместе могут непреднамеренно взяться за решение не той проблемы.

Шаг 2. Соберите данные и свидетельства

Соберите сведения, необходимые для того, чтобы получить максимально полное представление о ситуации.

Это могут быть графики работы, записи, системные журналы, заявки в службу поддержки, проектная документация, записи о передаче работы и история предыдущих инцидентов. Если проблема затрагивает сотрудников и процессы, наряду с информацией в письменном виде можно также собрать сведения путем интервью.

Необязательно создавать идеальный, выверенный набор данных — главное, чтобы ваш анализ основывался не на предположениях, а на реальных фактах.

Эта информация поможет определить, было ли какое-то изменение незадолго до того, как проблема начала повторяться. Многие проблемы возникают после изменений в распределении рабочей нагрузки, персонале, инструментах, процессах или требованиях. Благодаря своевременной фиксации таких изменений вы сможете сэкономить время в дальнейшем.

Шаг 3. Определите возможные причины

Когда вы поймете, что произошло, соберите команду, чтобы определить возможные причины.

Для этого особенно полезно провести мозговой штурм. Во время правильно организованного мозгового штурма участники могут поделиться своими наблюдениями, догадками и подмеченными закономерностями.

На этом этапе не нужно стремиться однозначно определить причину. Главное — рассмотреть как можно больше вариантов.

В этом случае целесообразно использовать интерактивные доски Confluence, так как с их помощью команды могут визуально систематизировать идеи в реальном времени. Это упрощает получение информации от разных отделов и сотрудников и помогает организованно провести обсуждение, даже если проблема вызвана комплексными причинами.

Чтобы процесс анализа оставался управляемым, распределите возможные причины по категориям. Для этого хорошо подходят диаграммы «Рыбья кость»: с их помощью можно группировать причины по таким категориям, как процессы, люди, инструменты, среда и политики. При обсуждении категоризация помогает избежать беспорядочного перескакивания с темы на тему.

Шаг 4. Определите основную причину

Теперь необходимо перейти от «возможных причин» к наиболее вероятной первопричине.

На этом этапе необходимы аргументированные доводы и проверка доказательств. Основная причина должна логично и непротиворечиво объяснять проблему и подтверждаться ранее собранными данными.

Здесь хорошо работает анализ основных причин по методу пяти «почему». Он заключается в том, чтобы повторно задавать вопрос «Почему это произошло?» — сначала в ответ на указание симптома, затем в ответ на объяснение и так далее по цепочке событий.

Например, если отчет был сдан с задержкой, то одним из ответов на первое «почему» может быть тот факт, что данные не готовы. Следующий ответ на вопрос «почему» может указать на то, что владелец данных не знал о сроке. Ответом на еще один вопрос «почему» может быть то, что сроки выполнения обновлялись нерегулярно. В конечном итоге вы можете обнаружить, что реальная проблема заключается в отсутствии процесса передачи работы или в нечетком распределении ответственности, а не в самом отчете.

Полезный результат RCA указывает на основную причину, которую действительно возможно устранить. Анализ основных причин должен показывать, что именно можно изменить, улучшить или проконтролировать.

Шаг 5. Реализуйте корректирующие решения

Определив основную причину, выработайте решения, которые устранят именно ее.

Оптимальное решение не подразумевает, что нужно просто «больше работать» или «быть внимательнее» — это всего лишь очевидные меры. Более глубокое исправление ситуации заключается в изменении условий, при которых появилась вероятность возникновения проблемы.

Корректирующие действия должны быть целесообразными и измеримыми. Среди них может быть обновление рабочего процесса, выяснение распределения ответственности, усовершенствование обучения, корректировка планирования производительности, доработка требований или повышение качества инструментов.

При этом также необходима структура в принятии решений. Командам нужно договориться о том, что считается критериями успеха, кто отвечает за реализацию и как будет отслеживаться прогресс.

Работать согласованно, сохраняя наглядность и доступность плана, помогает документирование решений в Confluence. Использование этого инструмента также снижает риск того, что после собрания по RCA ключевые детали будут утеряны.

Шаг 6. Отслеживайте результаты

Наконец, нужно убедиться, что решение действительно работает.

Отслеживание результатов должно быть не сложным, а целенаправленным. Посмотрите, не возникнет ли проблема снова, улучшится ли производительность и не появятся ли в результате изменения новые риски.

Если проблема сохраняется, это не означает, что анализ основных причин не принес никакой пользы. Такое может случиться потому, что решение не полностью устранило причину или подействовало несколько причин вместе. Здесь может потребоваться дополнительный анализ, но даже в этом случае у вас будет более четкая основа для дальнейшей работы.

На этом этапе польза Confluence заключается в том, что с помощью этого инструмента команды могут документировать прогресс, отправлять обновления заинтересованным сторонам и вести записи, на которые можно будет ссылаться во время аудитов, ретроспектив и при внесении улучшений в будущем.

Ключевые советы по анализу основных причин

Эффективный анализ основных причин — это не только процесс, но и образ мышления. Чтобы пройти трансформацию и улучшить результаты своей работы, команды могут применить рекомендации ниже.

Привлекайте к работе межфункциональные команды

Проблемы часто выходят за рамки деятельности одной команды, а сотрудники, работающие над задачами, обычно владеют важнейшим контекстом. Рассматривая разные точки зрения, вы сможете улучшить точность решения и обеспечить более высокую вовлеченность тех, кто участвует в его разработке.

Обсуждайте только факты

При обсуждении основных причин легко скатиться к предположениям и мнениям, особенно если от участников требуют объяснить, что пошло не так. Фактические данные обеспечивают объективность анализа и помогают избежать ненужных конфликтов.

Относитесь к анализу основных причин как к получению опыта

Анализ основных причин — это не поиск виноватых. Если люди почувствуют негативное отношение, они будут неохотно делиться информацией, а это контрпродуктивно. Итогом может стать более слабый анализ и лишь поверхностные исправления проблем.

Регулярно пересматривайте и обновляйте процессы

Анализ основных причин наиболее эффективен, если команды используют его для постоянного совершенствования, а не только при серьезных сбоях. Он же позволяет командам по управлению рисками научиться эффективнее предотвращать инциденты и уменьшить число повторяющихся проблем в масштабах организации.

Пример анализа основных причин в действии

Представьте следующее: операционная команда постоянно пропускает сроки сдачи ежемесячной отчетности.

Сначала руководители команд предполагают, что проблема связана с рабочей нагрузкой: люди бывают заняты, приоритеты меняются, поэтому отчеты судорожно составляются в последнюю минуту. В следующем месяце сотрудники решают «начать раньше», но задержка происходит снова.

Вот как структурированный анализ основных причин помог руководству команд разобраться и найти решение:

• Четко определили проблему: каждый месяц отчет поступает с опозданием на два-четыре дня.

• Собрали данные: сроки выполнения, моменты передачи задач и обратная связь от заинтересованных сторон. 

• Провели мозговой штурм и составили список возможных причин, среди которых было нечеткое распределение ответственности, отсутствие исходных данных, несогласованные сроки и ограниченные возможности инструментов.

• Копнув глубже, удалось обнаружить основную причину: итоговые данные поступают с опозданием, потому что у вышестоящей команды нет задокументированных сроков или четкого условия, когда их следует предоставлять. 

Таким образом, корректирующее действие — это не «работать быстрее». Нужно установить четкие сроки ввода данных, назначить ответственного за их предоставление и добавить простой рабочий процесс, позволяющий убедиться в готовности данных до начала составления отчетности.

После внедрения этих изменений команда отметила, что сроки подачи отчетности стали стабильнее, задержки прекратились, а заинтересованные стороны восстановили уверенность в процессе.

Распространенные методы анализа основных причин

Разные проблемы требуют разных методов решения. Лучший метод для выполнения RCA — тот, который соответствует сложности проблемы и уровню детализации данных.

• Если проблема очевидна и нужно быстро дойти до сути, эффективен метод «Пять почему». Он особенно полезен, если проблема включает четкую причинно-следственную связь.

• Если проблема вызвана несколькими факторами, будут полезны диаграммы «Рыбья кость». Они позволяют распределять причины по категориям и видеть, где группируются закономерности. Этот метод способствует совместной работе команды и дает общую структуру для обмена идеями.

• В изучении сложных проблем, когда инцидент обусловлен несколькими факторами, поможет анализ дерева неисправностей. Он позволит командам наглядно представить взаимосвязь событий и решений, что может оказаться полезным, когда проблема может иметь серьезные последствия.

В Confluence команды могут использовать шаблоны для таких техник, как анализ «Пять почему» и диаграммы «Рыбья кость», и наглядно представлять их на досках Confluence. Это упрощает стандартизацию процесса RCA во всех командах, проектах и подразделениях.

Предотвращайте эскалацию проблем в будущем с анализом основных причин

Анализ основных причин — один из самых практичных инструментов для предотвращения повторного возникновения проблем и для снижения операционных рисков. Он поможет не просто реагировать на проблемы, а понимать их, устранять и извлекать уроки на будущее.

Когда анализ основных причин становится неотъемлемой частью рабочего процесса, команда учится нести ответственность и доводить дело до конца, обеспечивая ясность. Кроме этого, так вы создаете более надежную основу для выявления рисков, управления ими и доведения дела до конца во всех командах.

Документирование анализа, отслеживание решений и обмен полученным опытом с помощью досок Confluence помогает командам хранить всю информацию централизованно. Со временем это приносит пользу и помогает принимать более взвешенные решения, быстрее их согласовывать и избегать досадных ошибок.